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Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für Menschen mit Behinderung in vollstationären Einrichtungen und besonderen Wohnformen


Volltext

Leben Sie als Mensch mit Behinderung in einem Wohnheim oder einer anderen vollstationären Einrichtung, die Ihnen die soziale Teilhabe ermöglicht und Sie bei der Integration ins Arbeitsleben unterstützt? Dann übernimmt Ihre Pflegekasse unter bestimmten Voraussetzungen 15 Prozent der Kosten.

Die Pflegekasse zahlt pro Monat jedoch maximal EUR 266,00. Die restlichen Kosten tragen Sie selbst. Wenn Ihr Einkommen dafür nicht ausreicht, haben Sie Anspruch auf Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung oder Wohngeld. Hierfür müssen Sie einen Antrag beim Sozialhilfeträger stellen. In der Regel ist dies das Sozialamt Ihres Wohnortes.

Dies gilt auch für besondere Wohnformen wie ein Wohnheim oder eine Wohngruppe für Menschen mit Behinderungen. Dabei müssen

  • das gemeinsame Wohnen und die Eingliederung in die Gesellschaft im Vordergrund stehen,
  • das Wohn- und Betreuungsgesetz Anwendung finden und
  • der Umfang der Betreuung weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entsprechen.

Wenn Sie am Wochenende oder in den Ferien zuhause bei Ihren Angehörigen sind, haben Sie für diese Zeit Anspruch auf folgende Leistungen:

  • Pflegesachleistungen: Damit sind die Dienste eines ambulanten Pflegedienstes gemeint. Ihr Anspruch auf Pflegesachleistungen verringert sich um den Betrag, den die Pflegekasse in diesem Monat für die Unterbringung im Wohnheim oder Internat zahlt. Wenn Sie zum Beispiel an 10 Tagen im Monat zuhause sind, wird von dem Betrag, der Ihnen monatlich an Sachleistungen zusteht, der Betrag abgezogen, den Ihre Pflegekasse für die 20 Tage gezahlt hat, die Sie im Wohnheim oder Internat verbracht haben.
  • Pflegegeld: Wenn Sie in der Zeit zuhause von Angehörigen oder Ehrenamtlichen unterstützt werden, können Sie Pflegegeld bekommen. Für jeden Tag, den Sie zuhause verbringen, erhalten Sie 1/30 des monatlichen Pflegegeldes. Der Tag der An- und Abreise gilt jeweils als voller Tag zuhause. Sie erhalten auch dann Pflegegeld, wenn Sie gleichzeitig Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen. Ihr Pflegegeld verringert sich dadurch nicht. 
     

Rechtsgrundlage(n)


Erforderliche Unterlagen

  • gegebenenfalls: Vollmacht, Betreuerausweis 
  • Bescheid der Pflegekasse über Pflegegradfeststellung (Gutachten des Medizinischen Dienstes der Pflegeversicherung) 
  • gegebenenfalls: ärztliche Unterlagen
  • gegebenenfalls: Schwerbehindertenausweis 
  • Nachweise über Kranken- und Pflegeversicherung

Je nach Einzelfall können weitere Unterlagen erforderlich sein. Bitte informieren Sie sich dazu bei Ihrer Pflegekasse.
 


Voraussetzungen

  • Sie haben Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5.
  • Sie leben in einer
    • vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderung oder
    • vergleichbaren Wohnform.

Kosten (Gebühren, Auslagen, etc.)

Für den Antrag müssen Sie nichts bezahlen.


Verfahrensablauf

Den Antrag auf Kostenübernahme bei der Pflege in einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderung können Sie zum Beispiel per Post stellen sowie – bei vielen Pflegekassen – persönlich in der Geschäftsstelle abgeben oder online einreichen.

  • Reichen Sie den Antrag auf vollstationäre Pflege in Einrichtungen für Menschen mit Behinderung bei Ihrer Pflegekasse ein. Wenn Sie dazu selbst nicht in der Lage sind, können Sie schriftlich jemanden bevollmächtigen.
  • Die Pflegekasse prüft Ihren Antrag und teilt Ihnen das Ergebnis mit.
  • Nachdem Ihr Antrag bearbeitet wurde, überweist Ihre Pflegekasse überweist den monatlichen Leistungsbeitrag direkt an Ihre Einrichtung.
  • Ihre Pflegekasse kann Ihnen auch eine Liste der zugelassenen Einrichtungen der Behindertenhilfe geben, auf der Sie die Leistungen und Preise vergleichen können. 

Bearbeitungsdauer

Die Bearbeitung dauert normalerweise etwa 2 bis 6 Arbeitstage.

Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen Ihrer Pflegekasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderliche Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen. 

Die Pflegekasse entscheidet über Anträge zeitnah.
Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Pflegekassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen.

Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder Ihre Pflegekasse versandt werden.

Sollte die Pflegebedürftigkeit oder der Anspruch auf Pflegeleistungen in Ihrem Fall noch nicht festgestellt worden sein oder ein Höherstufungsantrag hinsichtlich des Pflegegrades gestellt wird, muss der Medizinische Dienst eingebunden werden. Dadurch verlängert sich die Bearbeitung Ihres Anliegens meist um etwa 3 bis 4 Wochen.
 


Fristen

Sie erhalten die Leistung Ihrer Pflegekasse erst ab dem Monat, in dem Sie den Antrag gestellt haben, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern später gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an gewährt.


Formulare/Schriftformerfordernis

-    Formulare: ja

-    Onlineverfahren möglich: Viele Pflegekassen bieten ein Onlineverfahren an. 

-    Schriftform erforderlich: nein

-    Persönliches Erscheinen nötig: nein
 

Gegebenenfalls steht ein besonderes Antragsformular zur Verfügung (zu erfragen bei Ihrer Pflegekasse).

Onlineverfahren möglich: nein

Schriftform erforderlich: ja

Persönliches Erscheinen nötig: nein


Weiterführende Informationen


Fachlich freigegeben durch

Bundesministerium für Gesundheit


Fachlich freigegeben am

22.11.2021

Zuständige Stelle

Ihre Pflegekasse


Zuständige Stelle(n)

GKV Spitzenverband
Reinhardtstraße 28
10117 Berlin, Stadt
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